Zespół policystycznych jajników (PCOS = policystic ovary syndrome) dotyczy ok. 5-10% kobiet w wieku rozrodczym i jest najczęstszą (50%-70%) przyczyną zaburzeń jajeczkowania. Obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany, poszczególne objawy mogą występować z różnym nasileniem bądź nie występować wcale. Objawy pojawiają się najczęściej już w wieku dojrzewania i z czasem pogłębiają.

• brak jajeczkowania i związane z tym zaburzenia miesiączkowania (zwykle rzadkie, skąpe miesiączki lub brak miesiączki, choć cykle mogą być też regularne mimo braku owulacji) oraz niepłodność. U kobiet z PCOS mogą też występować cykle owulacyjne – średnio 10-40% – przy czym z czasem trwania zaburzeń częstość cykli bezowulacyjnych rośnie. Owulacja może pojawiać się nawet bardzo późno – po 20 dniu cyklu i później

• hiperandrogenizm (czyli nadmiar „męskich” hormonów – androgenów) pochodzenia jajnikowego i związane z nim objawy: hirsutyzm (nadmierne owłosienie typu męskiego u kobiet), trądzik, łojotok, łysienie. Uwaga! Hirsutyzm dotyczy owłosienia ostatecznego, czyli sztywnych, długich, mocno pigmentowanych włosków – a nie np. meszku. Ponadto pojedyncze włosy ostateczne wokół brodawki sutkowej i na linii łączącej pępek ze wzgórkiem łonowym (kresa biała) nie są patologią – w przeciwieństwie do włosów na plecach, ramionach czy mostku. Ponadto hirsutyzm nie musi wcale świadczyć o podwyższonym poziomie androgenów. Wrażliwość mieszków włosowych na androgeny jest bardzo zróżnicowana i przy dużej wrażliwości nieprawidłowe owłosienie może pojawić się również przy prawidłowym poziomie hormonów

• otyłość (dotyczy 50-70% kobiet z PCOS)

• obraz USG jajników zazwyczaj jest charakterystyczny: jajniki są powiększone, wielotorbielowate (stąd nazwa zespołu), czyli na obwodzie jajnika widać 8 lub więcej niewielkich (2-8mm) pęcherzyków, przy czym brak pęcherzyka dominującego. Ponadto pogrubiona jest osłonka jajnika. Sam obraz jajnika w USG nie może być podstawą diagnozy PCOS – policystyczne jajniki widać w obrazie USG u 20-30% kobiet, a tylko ok. 5-10% ma PCOS. Natomiast 80-100% kobiet z PCOS ma nieprawidłowy obraz USG jajników.

Mogą się też pojawić nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych:

• podwyższony poziom LH przy prawidłowym poziomie FSH. Badanie wykonuje się na początku (2-4 dzień) cyklu, stosunek LH:FSH jak 2:1 lub większy wskazuje na PCOS. Uwaga! Podwyższony poziom LH może (nie musi) zmniejszać wiarygodność testów owulacyjnych opartych właśnie o pomiar poziomu LH

• podwyższony poziom androgenów (jednego lub kilku): testosteronu całkowitego i/lub wolnego, androstendionu, siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS). W PCOS poziom androgenów jest zwykle nieznacznie podwyższony lub w górnych granicach normy. Znaczny wzrost poziomu androgenów (np. testosteronu powyżej 200ng/dl, DHEAS powyżej 700ng/dl) może świadczyć o nowotworze kory nadnercz

• obniżony poziom globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG). Białko to jest nośnikiem hormonów płciowych. Przy obniżonym poziomie może dojść do sytuacji, gdy stężenie całkowitego testosteronu jest w normie, zaś podwyższony jest poziom testosteronu wolnego, który odpowiada za działanie biologiczne

• podwyższony poziom insuliny (świadczący o insulinoodpor – ności) i nieprawidłowa tolerancja glukozy. Badanie przeprowadza się na czczo (po co najmniej 8, ale nie więcej niż 16 godzinach postu) albo podobnie do doustnego testu obciążenia glukozą – po wypiciu określonej ilości glukozy bada się po pewnym czasie (najczęściej po 1 i 2 godzinach) poziom glukozy i insuliny

• podwyższony poziom prolaktyny – obserwuje się u 10-15% kobiet z PCOS

• nieprawidłowe stężenia lipidów i cholesterolu: podwyższone stężenie LDL, trójglicerydów, cholesterolu, obniżony poziom HDL – odpowiadają za późniejsze powikłania PCOS – miażdżycę, chorobę wieńcową, zwiększone ryzyko zawału serca

• hormony tarczycy: w pierwszym rzędzie TSH, jeśli badanie wykaże nieprawidłowości, to także T3 i T4. PCOS i choroby tarczycy nie są ze sobą w żaden sposób powiązane. Są jednak stosunkowo częste, a niektóre objawy PCOS i niedoczynności tarczycy się pokrywają. Może okazać się, że objawy przypisywane PCOS są skutkiem właśnie niedoczynności tarczycy. Możliwe jest też jednoczesne występowanie obu schorzeń.

Różnicowanie, czyli jeśli nie PCOS to co?

Podobne do PCOS objawy – przede wszystkim podwyższony poziom androgenów – mogą występować też w innych schorzeniach. Może to być:

• późno występująca postać wrodzonego przerostu nadnerczy (CAH) . Wrodzony przerost nadnerczy zwykle pojawia się i jest diagnozowany już we wczesnym dzieciństwie. U części chorych występuje postać późna – pojawiająca się po okresie dojrzewania. W tym przypadku zazwyczaj podwyższone jest stężenie 17-OH-progesteronu i dodatkowo rośnie ono znacznie po podaniu ACTH. Badanie najlepiej przeprowadzać w godzinach rannych

• nowotwór wirylizujący jajników lub nadnerczy. W tym przypadku poziom androgenów zazwyczaj jest znacznie podwyższony, objawy nadmiaru androgenów (hirsutyzm, trądzik, łysienie, czasem obniżenie barwy głosu, przerost łechtaczki) pojawiają się nagle i postępują bardziej gwałtownie niż w przypadku PCOS. Wskazana jest diagnostyka radiologiczna nadnerczy (szczególnie tomografia komputerowa)

Etiologia i patogeneza

Przyczyna PCOS jest nieznana. Wskazuje się na obciążenie genetyczne – często rodzinnie spotyka się hirsutyzm czy bezpłodność wśród kobiet, zaś przedwczesne (przed 30 rokiem życia) łysienie wśród mężczyzn, a u obu płci – otyłość.

Coraz częściej zwraca się uwagę na rolę insuliny i insulinooporności w patogenezie PCOS. Główną rolą insuliny jest regulacja (obniżanie) poziomu glukozy we krwi. W dużym uproszczeniu, insulina umożliwia przenikanie glukozy do komórek tłuszczowych i mięśniowych a także hamuje wytwarzanie glukozy w wątrobie. Wykazuje też szereg działań niezwiązanych z gospodarką węglowodanową – np. podnosi poziom lipidów we krwi. Działa też na jajnik, stymulując syntezę androgenów. Insulinooporność jest stanem, gdy dla działania insuliny (przede wszystkim w zakresie kontroli poziomu glukozy) potrzebne są znacznie większe stężenia tego hormonu we krwi niż u osób zdrowych. Insulinooporność dotyczy przede wszystkim tkanki tłuszczowej, mięśniowej i wątroby, nie dotyczy zazwyczaj jajników. Podwyższony w tym stanie poziom insuliny powoduje wzmożoną syntezę androgenów przez jajniki, co zaburza owulację – dojrzewające jajeczko może być gorszej jakości i niezdolne do zapłodnienia, może też wcale nie dochodzić do jajeczkowania. Z drugiej strony – insulina zmniejsza wytwarzanie w organizmie białka wiążącego hormony płciowe (SHBG), przez co podwyższa się poziom wolnego, aktywnego biologicznie testosteronu. Podwyższony poziom insuliny może prowadzić do szeregu poważnych zaburzeń metabolicznych: wzrasta poziom trójglicerydów (tłuszczów) we krwi, rośnie też poziom cholesterolu LDL („złego cholesterolu”) i maleje HDL („dobrego cholesterolu”). Zwiększa to ryzyko powstawania zmian miażdżycowych i w konsekwencji – ryzyko chorób krążenia, w tym zawału serca. Większe jest też ryzyko udaru mózgu. Ponadto przy podwyższonym poziomie insuliny pojawia się skłonność do otyłości, a z drugiej strony otyłość zwiększa insulinooporność.

W PCOS spotyka się też zaburzenia w wydzielaniu hormonów podwzgórza i przysadki. Wydzielanie hormonów płciowych: estrogenów i progestagenów regulowane jest przez hormony przysadkowe; LH i FSH. Z kolei wydzielanie LH i FSH kontrolowane jest z jednej strony – w mechanizmie ujemnego sprzężenia zwrotnego przez estrogeny, androgeny i progestageny, z drugiej strony – przez hormon podwzgórza gonadoliberynę (GnRH). GnRH jest hormonem wydzielanym w sposób pulsacyjny. U osób z PCOS zaobserwowano, że amplituda wydzielania GnRH jest inna niż u osób zdrowych. Kolejne „piki” następują szybciej po sobie i poziom GnRH w pojedynczym „piku” jest wyższy (wzrasta częstość i amplituda pulsacji) – prowadzi to do zwiększenia wydzielania LH przez przysadkę – stąd nadmierny poziom LH u kobiet z PCOS. Podobną amplitudę wydzielania GnRH obserwuje się u dziewcząt w wieku dojrzewania, jak również nieprawidłową odpowiedź na insulinę i podwyższony poziom androgenów. Pojawiają się sugestie, że w PCOS zawodzi jakiś mechanizm powodujący zmianę w wydzielaniu hormonów charakterystyczną dla kobiet dorosłych.

Odległe skutki PCOS

Utrzymujące się wiele lat zaburzenia hormonalne towarzyszące PCOS mogą prowadzić do rozwoju wielu chorób. Z tego względu PCOS powinno być leczone nie tylko ze wskazań kosmetycznych czy w razie chęci posiadania dziecka.

Nieprawidłowy profil lipidowy (podwyższony poziom cholesterolu LDL i trójglicerydów i obniżony poziom HDL) jest czynnikiem ryzyka rozwoju miażdżycy, nadciśnienia, w konsekwencji wystąpienia zawału serca czy udaru. Insulinooporność jest z kolei często etapem poprzedzającym wystąpienie cukrzycy typu II.

Całokształt zaburzeń: podwyższone ciśnienie, nieprawidłowy poziom cholesterolu, otyłość, insulinoporność lub cukrzyca, u kobiet PCOS – zyskały określenie zespołu metabolicznego (zespołu X). PCOS u kobiet jest więc jedną ze składowych tego zespołu. W zapobieganiu tego typu powikłaniom ważną rolę odgrywa zmniejszenie masy ciała, dieta, ewentualnie stosowanie leków uwrażliwiających komórki na działanie insuliny, a gdy wystąpi któreś z zaburzeń – odpowiednia farmakoterapia.

Z powodu zaburzeń hormonalnych występujących w PCOS, zwiększa się ryzyko rozwoju niektórych nowotworów: endometrium, sutka i jajników. Nowotwór endometrium może pojawić się na skutek długotrwałego w PCOS działania estrogenów na błonę śluzową macicy, co powoduje jej rozrost. Przy braku owulacji nie powstaje ciałko żółte produkujące progesteron i narosła błona śluzowa nie zostaje złuszczona. Podobnie w przypadku nowotworów sutka – czynnikiem ryzyka jest długotrwałe działanie estrogenów i brak naprzemiennego działania progesteronu. Aby zmniejszyć ryzyko dwóch powyższych nowotworów, postuluje się podawanie co jakiś czas progesteronu lub jego pochodnych („wywoływanie miesiączki”) albo doustnych środków antykoncepcyjnych. Doustne środki antykoncepcyjne zmniejszają też ryzyko rozwoju raka jajnika (podobnie jak ciąża).

PCOS- leczenie

PCOS jest schorzeniem nieuleczalnym. Jako że nie jest znana przyczyna choroby, leczenie koncentruje się zwykle na zwalczaniu najbardziej w danym momencie uciążliwych objawów.

Nieregularne cykle, brak miesiączki

Powodem jest najczęściej brak owulacji bądź owulacja pojawiająca się bardzo późno w cyklu. W celu przywrócenia rytmu krwawień stosuje się:

• progestageny – najczęściej stosuje się doustnie progesteron mikronizowany (Luteina®), dydrogesrton (Duphaston®), rzadziej medroksyprogesteron (Provera®) – po kilku dniach od odstawienia powinno wystąpić krwawienie

• doustne środki antykoncepcyjne – ze względu na częsty w PCOS hiperandrogenizm, najkorzystniejsze są środki dwuskładnikowe, w których gestagen ma jak najniższą aktywność androgenną. Związkami tego typu są norgestymat (obecny w preparacie Cilest®) i dezogestrel (składnik preparatów Marvelon® i Mercilon®). Dwuskładnikowe doustne środki antykoncepcyjne zawierają składową estogenną i gestagenną (czyli o działaniu zbliżonym do progesteronu). Składnikiem estrogennym jest prawie wyłącznie etynylestradiol, różne są natomiast gestageny. Zarówno naturalny progesteron (nie stosowany w antykoncepcji) jak i syntetyczne gestageny maja pewna aktywność androgenną (czyli działanie zbliżone do męskich hormonów – stąd np. w II fazie cyklu może pogarszać się cera). Aktywność androgenna zalecanych w PCOS środków jest bardzo niska – niższa nawet od działania androgennego progesteronu

• istnieją tabletki zawierające związek o działaniu antyandrogennym (przeciwstawnym do działania męskich hormonów) – octan cyproteronu (preparat Diane-35®). Preparat ten nie jest zaliczany do doustnych środków antykoncepcyjnych, choć ma działanie antykoncepcyjne. Jednak jego głównym celem działania jest obniżenie poziomu androgenów i zmniejszenie objawów ich nadmiaru, antykoncepcja jest efektem ubocznym – bardzo pożądanym ze względu na działanie teratogenne cyproteronu

• cykliczność krwawień przywracają wszystkie metody leczenia przywracające jajeczkowanie

Hirsutyzm, trądzik, łysienie

Leczenie jest długotrwałe – może przekraczać 6 miesięcy. Uzyskany efekt utrzymuje się tylko przez jakiś czas po zakończenia leczenia. Stosuje się następujące leki:

• octanu cyproteronu (składnik preparatu Diane-35®), który ma działanie antyandrogenne. Leczenie jest długotrwałe. Najwcześniej ustępuje trądzik, znacznie później – jeśli w ogóle – hirsutyzm

• doustne leki antykoncepcyjne, gdzie gestagen wykazuje niska aktywność androgenną. Doustne środki antykoncepcyjne hamują czynność jajnika – w tym wytwarzanie androgenów. Ponadto podczas ich przyjmowania zwiększa się poziom globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG) co zmniejsza pulę wolnego testosteronu. Efekt może się utrzymywać jeszcze przez jakiś czas po zaprzestaniu przyjmowania – stąd po odstawieniu tabletek antykoncepcyjnych może przez jakiś czas pojawiać się spontaniczna owulacja. Są zwykle skuteczne w leczeniu trądziku, mniej w przypadku hirsutyzmu

• spironolakton – w Polsce ten lek jest stosowany głównie jako łagodny moczopędny, natomiast w USA, gdzie nie został zarejestrowany octan cyproteronu, wykorzystuje się jego działanie antyandrogenne. Stosowany jest najczęściej w skojarzeniu z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi

• flutamid – silny lek antyandrogenny. W Polsce stosowany tylko u mężczyzn w nowotworze gruczołu krokowego

• leki zmniejszające insulinooporność

Niepłodność wywołana brakiem jajeczkowania

U kobiet z PCOS stymulacja jajeczkowania może nastręczać trudności. Z jednej strony często stymulacja okazuje się nieskuteczna, a rosnące pęcherzyki nie pękają – być może z powodu pogrubionej osłonki jajnika. Z drugiej zaś strony większe jest ryzyko hiperstymulacji. Możliwe są różne schematy postępowania, w tym:

• w przypadku otyłości zmniejszenie masy ciała – spadek masy ciała już o 10% skutkuje powrotem naturalnej owulacji u ok. 50% otyłych kobiet z PCOS. Wydaje się, że najważniejsze jest tu zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę towarzyszące diecie i ćwiczeniom fizycznym – normalizuje się wtedy poziom insuliny i zmniejsza jajnikowe wytwarzanie androgenów. Ponadto poprawia się wówczas profil lipidowy

• leki zmniejszające insulinooporność – stosuje się przede wszystkim metforminę (w Polsce Glucophage®, Gluformin®, Metforatio®, Metformax®, Metformin®, Siofor®) i rzadziej rozyglitazon (Avandia®). Leki tej grupy są stosowane w cukrzycy – przede wszystkim typu II. Zmniejszają insulinooporność, dzięki czemu mniejsze stężenia insuliny wystarczają dla jej prawidłowego działania. U insulinoopornych kobiet z PCOS po zastosowaniu tych leków może powrócić owulacja, łatwiejsza jest też stymulacja (zwiększa się odsetek owulacji, rzadziej występują powikłania) i częściej dochodzi do poczęć – co sugeruje, że jajeczka są lepsze jakościowo. Długotrwałe stosowanie tych leków powoduje też zmniejszenie objawów androgenizacji, zmniejszenie masy ciała (metformina). Mają też korzystny wpływ na poziom lipidów i cholesterolu. Pojawiają się badania sugerujące korzystne działanie metforminy również u kobiet, u których laboratoryjnie nie stwierdzono insulinooporności

• leki hamujące wydzielanie prolaktyny – w przypadku PCOS z hiperprolaktynemią. Stosuje się bromkryptynę (Bromergon®, Bromocorn®, Ergolaktyna®, Parlodel®), kabregolinę (Dostinex®) lub pergolid (Permax®)

• leki indukujące owulację: lekiem pierwszego rzutu jest klomifen (Clostibelgyt®), w przypadku jego nieskuteczności można stosować gonadotropiny: gonadotropinę menopauzalną (Humegon®, Menogon®, Pergonal ® – jest to mieszanina LH i FSH otrzymana z moczu kobiet po menopauzie) lub folitropinę rekombinowaną – otrzymaną biotechnologicznie (Gonal F®, Puregon®). Terapia gonadotropinami jest znacznie droższa, zwiększa się też ryzyko hiperstymulacji i ciąży mnogiej. U wielu (szczególnie otyłych i/lub insulinoopornych) kobiet z PCOS stymulacja powyższymi lekami jest skuteczniejsza jeśli jednocześnie stosuje się lek zmniejszający insulinooporność

• u kobiet z postacią PCOS, gdzie większość androgenów pochodzi z nadnerczy, korzystne jest prowadzenie stymulacji przy jednoczesnym podawaniu glikokortykosterydów (najczęściej deksametazonu). Wskazaniem do stosowania glikokortykosterydów jest stężenie DHEAS powyżej 2µg/ml

• zabiegi chirurgiczne na jajnikach . Można przeprowadzić laparoskopowe nakłuwanie jajnika, skaryfikację osłonki jajnika lub (rzadziej) klinową resekcję części jajnika. Zabiegi te powodują, że łatwiej dochodzi do owulacji (ze względu na nacięcie pogrubionej osłonki jajnika i/lub zmniejszenie produkcji androgenów przez „zmniejszony” jajnik). Niestety, zabieg nie usuwa przyczyny choroby, a jedynie skutek, więc korzystne efekty są tylko czasowe. Ponadto – jak przy każdym zabiegu chirurgicznym – istnieje (niewielkie) ryzyko powstania zrostów,

• zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro)

Metody naturalne, czyli jak sobie pomóc

Poniższe metody można znaleźć na amerykańskich stronach internetowych poświęconych PCOS. Niektóre wypróbowały Nasze forumowiczki na sobie (z dobrym rezultatem):

• dieta niskowęglowodanowa – istnieje teoria, że wiele z zaburzeń spotykanych w PCOS jest związane z insulinoopornością. Stąd zalecenie diety o niskiej zawartości węglowodanów – nie jest wtedy stymulowane wydzielanie dużych ilości insuliny, a z drugiej strony zwiększa się wrażliwość na nią tkanek. Zalecane są różne diety – od takich, gdzie węglowodany są w miarę możliwości prawie całkowicie wyeliminowane, do diety pozwalającej przyjmować pokarmy zawierające węglowodany, tyle że o niskim indeksie glikemicznym (czyli powodujące niewielki – w porównaniu z czystą glukozą – wzrost stężenia glukozy we krwi). We wszystkich pokarmami „nieodpowiednimi” są: słodycze, słodzone napoje, pokarmy z białej mąki, ziemniaki, buraki. Ograniczone powinno być też spożycie ryżu czy makaronów. Radykalna – wykluczająca wszelkie węglowodany – dieta nie powinna być stosowana w ciąży. Natomiast dieta zbliżona do cukrzycowej jest jak najbardziej wskazana. Dieta ograniczająca węglowodany może zmniejszyć objawy PCOS również u osób szczupłych. Jeśli nie jest pożądane zmniejszenie masy ciała, należy utrzymać dotychczasową podaż kalorii, eliminując produkty o wysokim indeksie glikemicznym

• ćwiczenia fizyczne. Jeden z najlepszych metod na zmniej – szenie insulinooporności, nawet jeśli nie prowadzi do spadku masy ciała

• cynamon. Zmniejsza insulinooporność. Zalecane jest przyj – mowanie 1 do 3 łyżeczki do herbaty cynamonu do każdego posiłku

• chrom – Wpływa korzystnie na gospodarkę węglowodanową

PCOS a ciąża

U kobiet z PCOS większe jest ryzyko poronienia, częściej pojawia się cukrzyca ciążowa i więcej dzieci przychodzi na świat przedwcześnie niż ma to miejsce w przypadku ogółu populacji.