Zachęcamy Państwa do skorzystania z poniższego formularza rejestracyjnego – oddzwonimy do Państwa potwierdzając wizytę:

Imię i nazwisko (wymagane)

Wybrana poradnia (wymagane)

Planowany termin (wymagane)

Planowana godzina wizyty (wymagane)

Numer telefonu (wymagane)

Adres e-mail (wymagane)

Powyższy formularz nie jest równoznaczny z rejestracją wizyty u specjalisty. Po wypełnieniu i przesłaniu powyższych danych nasz pracownik skontaktuje się
z Państwem celem umówienia konkretnej daty konsultacji medycznej. Prosimy podać prawdziwe dane.